Role des professionnels de la santé

Le dépistage systématique de toutes les femmes qui accèdent au système de soins de santé est revendiqué par plusieurs institutions et organismes professionnels, y compris l'American College of Obstetricians and Gynecologists. D'autres organimes encouragent un dépistage plus sélectif. Le soutien envers le dépistage systématique résulte davantage de consensus que de recherche pertinente. Si le dépistage sélectif est pratiqué, l'index de suspicion doit être au niveau maximal et le prestateur doit demeurer vigilant en tout temps afin de déceler les signes plus subtils de violence. La littérature qui est disponible suggère que la majorité des femmes sont d'accord avec le dépistage systématique dans des milieux de soins primaires.8 De plus, des études ont révélé que les femmes qui avaient été agressées auraient divulgué la violence si le sujet leur avait été abordé d'un ton communiquant le soutien.9,10

Il a été démontré que la violence durant la grossesse est un problème important. Son incidence est supérieure aux autres complications qui font l'objet d'un dépistage systématique.(12,13) Elle a été liée à de sérieuses complications de la grossesse, y compris la fausse couche, le décollement prématuré du placenta, le travail et l'accouchement prétermes, l'insuffisance de poids à la naissance et le décès fotal. (14,15,16) Les études révèlent que la prévalence de la violence durant la grossesse se situe entre 0,9 % et 20,1 %.(12) Il n'a pas été possible, à partir de la recherche, de déterminer si les femmes enceintes courent un risque accru d'initiation de la violence, ou, pour celles qui se retrouvent dans une situation de violence, si la sévérité ou la fréquence de la violence augmente ou diminue durant la grossesse.(17) Ce qui est évident est que la régularité des visites facilite, tant pour le médecin que pour la femme, la tâche d'aborder le sujet et, étant donné qu'il y a une grossesse en jeu, l'importance de déceler le problème est accentuée. Devant ces constats, la grossesse peut s'avérer une période où le dépistage systématique aurait sa place.

Il importe de se souvenir qu'il y a des obstacles à la divulgation, tant de la perspective du médecin que de celle de la femme.

Gardez un indice de suspicion élevé dans votre pratique.
Souvent, les présentations cliniques ne sont pas évidents. Par contre, les études ont laissé entendre que 30 % des femmes blessées qui se présentent à la salle d'urgence furent blessées lors de disputes conjugales et que 22,7 % des femmes qui recherchent les soins d'un médecin de famille avouent avoir été agressées par leur partenaire au cours de la dernière année. (5,6)

Soupçonnez la violence en présence de :

• antécédents de traumatismes ou « d'accidents » récurrents
• incohérence entre les preuves physiques et l'explication des blessures
• délai à obtenir des soins médicaux
• blessures à plusieurs sites qui peuvent être à différents stades de guérison
• blessures symétriques et bilatérales
• blessures à (aux) la tête, le cou, le torse, les seins, l'abdomen, les organes génitaux
• ecchymoses de marques de doigts ou d'étranglement
• blessures pendant la grossesse
• maladie chronique qui ne s'améliore pas avec le traitment
• MTS sans historique de partenaires multiples
• grossesses fréquentes non désirées par la femme
• dysfonctionnement ou manque d'intérêt sexuels
• comportement de dépendance sexuelle
• rendez-vous manqués fréquents
• manque de contact visuel, affect abrasé, hypervigilante
• ne va rarement quelque part sans le partenaire; celui-ci parle pour la patiente
• antécédents familiaux de violence
• fugues des enfants

Créez un milieu, à même votre cabinet, qui facilite la divulgation

1. Discutez de violence conjugale avec votre personnel, ainsi que de la façon à réagir s'ils (elles) soupçonnent qu'une patiente est agressée. 
2. Les affiches, dépliants, petites cartes de renseignements et listes de ressources communautaires communiquent à la femme que vous considérez que la violence est une question de santé importante. 
3. Assurez-vous que la femme soit dans une situation où elle puisse divulguer la violence si elle choisit de le faire ou encore prendre des renseignements en toute sécurité. 
4. Étalez de l'information en format discret dans la salle de bain des femmes. 
5. Étalez vos cartes d'affaires au cas où la femme craint de prendre de l'information qui pourrait soulever la suspicion de son partenaire.

Saisissez les opportunités d'incorporer les questions liées à la violence conjugale à votre routine

• durant les rendez-vous annuels
• durant les visites en salle d'urgence
• durant les visites prénatales ou obstétricales
• durant les visites de planification familiale
• durant les examens des enfants, les bilans de santé de camps et de sports
• durant l'évaluation d'admission aux programmes de soins à domicile ou aux établissements de soins de longue durée
• au moment de l'admission / du congé de l'hôpital

Outils de dépistage

La façon de poser les questions liées à la violence dépend évidemment du style de communication. Des outils sont disponibles aux prestateurs à titre de point de départ. Le médecin posera des questions directes ou indirectes, selon son jugement clinique et la façon dont l'entrevue progresse. L'Outil WAST (Woman Abuse Screening Tool) s'est avéré très fiable dans le milieu des soins primaires. Il commence par des questions indirectes qui exposeront le problème dans la majorité des cas, puis se poursuit avec des questions plus directes.

Croyances / sentiments de la femme qui s'avèrent des obstacles à la divulgation

• la tendance à minimiser la violence (déni)
• les croyances culturelles, ethniques, religieuses
• la crainte de représailles
• la honte
• la conviction que les mauvais traitements sont mérités
• l'amour envers le maltraitant
• l'espoir qu'il changera
• la dépendance financière
• la préoccupation vis-à-vis des enfants
• une expérience négative antécédente liée à la divulgation

Croyances du médecin qui s'avèrent des obstacles au dépistage de la violence

• La violence n'est pas une question médicale ni de santé.
• Les femmes provoquent la violence et pourraient s'échapper à la situation si elles le voulaient.
• La violence est rare et lorsqu'elle se manifeste, elle est de nature privée.
• L'intervention en matière de violence prend trop de temps.
• Il n'y a rien que les médecins ne puissent faire.
• Les femmes ne se conformeront pas aux conseils médicaux.

Autogestion de la santé :

• peur d'être submergé
• réticence à s'identifier à la « victime »
• impuissance et insuffisance si incapable de régler le problème
• colère envers la femme car elle ne comble pas ce besoin de guérir propre au médecin
• manque de connaissances et d'habiletés